Per richiedere la prenotazione di esami e indagini diagnostiche online:
  • si raccomanda di inviare la richiesta medica con impegnativa del medico curante per le prestazioni in convenzione con il SSN
  • la copia dell'impegnativa dovrà essere allegata al presente form.

Dopo aver compilato e inviato il presente form sarà contattato dal nostro Centro.

Se desidera maggiori informazioni potrà farlo al numero 0874 91720.

 


Si prega di riempire i seguenti campi (quelli con l'asterisco sono obbligatori):

Inserire un solo recapito telefonico
Informazione necessaria per individuare eventuali fondi assicurativi o convenzioni a cui si ha diritto
qualora ci fossero problemi non esiti a contattare il n. 0874/91720

 

Letta con attenzione l’informativa ai sensi all’art. 13 del Regolamento UE 2016/679 “Regolamento Generale sulla Protezione dei Dati", acquisite le eventuali ulteriori informazioni richieste e fornite dal titolare del trattamento,

 

al trattamento dei dati personali inclusi quelli considerati come categorie particolari di dati per i fini indicati al punto 4 - paragrafi a), b), c) della suddetta informativa (consenso necessario per l’erogazione dei servizi richiesti)

 

al trattamento dei dati personali anche sensibili per i fini indicati al punto 4 – paragrafo d) della suddetta informativa (consenso facoltativo)

 

per la comunicazione dei dati personali anche sensibili per le finalità di cui al punto 7 della suddetta informativa (consenso necessario per l’erogazione dei servizi richiesti).

 

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